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Samstag, 16. Juli 2005
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Rudolf Widmer
Peter König, Direktor des ICN Accredited Research and Development Centre: Deutschsprachige ICNP Nutzergruppe
Die International Classification of Nursing Practice (ICNP) ist ein Projekt, welches 1989 vom ICN ins Leben gerufen wurde. Der entscheidende Grund zur Entwicklung eines solchen Klassifikationssystems ist der Anspruch, pflegebezogene Informationen weltweit zur Verfügung zu stellen. Andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen, insbesondere die Mediziner, können bereits auf eine lange Tradition bei der Entwicklung von Klassifikationssystemen zurückblicken. Das bekannteste ist die über hundert Jahre alte International Classification of Deseases and Releated Health Problems (ICD 10. Version). Die Wourld Health Organisation (WHO) hat diese und andere Klassifikationen dazu herangezogen, um weltweit gesundheitsbezogene Daten zu sammeln, auszuwerten und dadurch politische Entscheidungsprozesse zu beeinflussen. Die WHO strebt eine möglichst umfassende Datentransparenz und die Verwirklichung einer elektronischen Patientenakte an. Pflegebezogene Daten stehen bis jetzt jedoch nur unvollständig zur Verfügung. Die WHO hat bis heute noch kein pflegerisches Klassifikationssystem aufgenommen, da alle bestehenden Pflegeklassifikationssysteme zu begrenzt auf bestimmte Anwendungsbereiche zugeschnitten waren (z.B. die Nursing Intervention Classification (NIC) oder die Home Health Care Classification (HHCC)). Die North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) bemühte sich in den achtziger Jahren um die Aufnahme ihres Klassifikationssystems Taxonomy I. Es wurde von der WHO jedoch nicht akzeptiert.
Der ICN hat deshalb beschlossen, die Entwicklung eines pflegerischen Klassifikationssystems selbst voran zu treiben. Zur Bildung der ICNP wurden bereits vorhandene Klassifikationssysteme der Pflege aus verschiedenen Ländern benutzt, um ein System mit großer Reichweite und internationaler Verfügbarkeit zu entwickeln. Die ICNP bezieht sich auf die drei Dimensionen Pflegephänomene (Beschreibung eines pflegebezogenen Zustandes, Pflegediagnose), Pflegeinterventionen (oder Pflegehandlungen) und Pflegeergebnisse. Der ICN hat folgende Zielsetzungen bezüglich der ICNP formuliert:
Die Ziele der ICNP
Nach fünfzehn Jahren Projektarbeit sind eine sehr große Zahl an Einzelprojekten entstanden, die sich mit speziellen Aspekten der ICNP-Entwicklung beschäftigen, auf die im Rahmen dieses Artikels nicht umfänglich eingegangen werden kann. Ein bedeutendes Teilprojekt ist die Entwicklung der Struktur und der Bauprinzipien der Klassifikation, sowie die Identifizierung und Zuordnung der pflegebezogenen Begriffe. Diese Projekte wurden unter den Bezeichnungen Telenursing, Telenurse und TelenurseID-ENTITY vom Dänischen Institut für Gesundheits- und Pflegeforschung (DISS) durchgeführt und finanziell durch die EU unterstützt. Als Fernziel wird die Nutzung der Klassifikation in elektronischen Patientenakten angestrebt.
In einem ersten Arbeitsschritt wurden Begriffe aus allen verfügbaren pflegebezogenen Klassifikationssystemen der Welt zusammengetragen. Diese wurden geprüft, verglichen, nach ihrer Relevanz selektiert und miteinander in Beziehung gesetzt.
Als eine erste Rohfassung der Klassifikation erschien 1995 die sogenannte Alpha-Version für die Pflegephänomene und die Pflegeinterventionen. In den darauffolgenden Jahren waren Pflegende in der ganzen Welt aufgerufen, Vorschläge zur Weiterentwicklung des Systems einzubringen. Aus den Ergebnissen dieser Arbeit wurde die zweite, wesentlich weiter entwickelte Beta-Version gebildet, die 1999 veröffentlicht wurde. Die Beta-Version beinhaltet jetzt die Möglichkeit, auch Pflegeergebnisse zu erfassen, indem eine erste Zustandsbeschreibung mit der Zustandsbeschreibung zu einem späteren Zeitpunkt verglichen wird. Die Beta-Version wurde inzwischen nochmals überarbeitet und liegt jetzt als Beta-II-Version vor. Im Jahr 2005 soll diese als weiter überarbeitete Version 1.0 publiziert werden.
Umgangssprachlich wird ein Klassifikationssystem häufig mit Bezeichnungen wie Struktur oder Ordnungsschema gleichgesetzt. Im wissenschaftlichen Sinne zeichnen sich Klassifikationen jedoch durch eine Reihe von festgelegten Regeln aus.
Ganz allgemein kann Klassifikation als der Versuch verstanden werden, eine systematische Ordnung von Gegenständen2, Begriffen3 oder Erscheinungen4 (Phänomenen) vorzunehmen, die eine feststehende Benennung durch sprachliche Mittel erhalten. Die betreffenden Gegenstände, Begriffe oder Erscheinungen müssen in irgendeiner Weise miteinander in Verbindung stehen und können dann in Gruppen und Untergruppen aufgeteilt werden, welche jeweils durch bestimmte Merkmale charakterisiert sind. Miteinander in Verbindung stehende Begriffe sind z.B. dort zu finden, wo eine Fachdisziplin, wie in diesem Fall die Pflege, ihren Gegenstandsbereich beschreibt.
Die hierarchische Ordnung der in Verbindung stehenden Begriffe besteht aus Konzepten mit breiter Reichweite und hohem Abstraktionsgrad, die - aus der Botanik stammend - als Klasse oder Gattung bezeichnet werden und Konzepten mit eingeschränkter Reichweite und niedrigem Abstraktionsgrad, die als Art bezeichnet werden.
Ein ursprünglicher Zusammenhang zwischen Konzepten besteht dann, wenn die untergeordneten Konzepte alle Charakteristika der übergeordneten und zusätzlich mindestens ein Unterscheidungsmerkmal enthalten.
Der Umfang jeder Klassifikation, also auch die Anzahl der hierarchischen Stufen, hängt von der Menge der Merkmale ab.
Die ICNP besteht also aus einem umfangreichen System von Begriffen, die miteinander in Beziehung stehen. Jeder Begriff ist anhand einer Definition näher beschrieben und beinhaltet die Beziehungen und Abgrenzung zum Nachbarbegriff in der Klassifikation. Leider ist es im Rahmen dieses Artikels nicht möglich, die gesamte ICNP als Schaubild darzustellen. Dazu würde eine Fläche von mehreren Quadratmetern benötigt werden. Die Pflegephänomene werden Mithilfe von acht Achsen dargestellt.
Abbildung 1: Die Acht Achsen der Pflegephänomene
Die acht Achsen der Pflegephänomene Exemplarisch ist in Abbildung 2 die Kernstruktur der Achse Fokus (pflegebezogener Themenbereiche) abgebildet. Anhand der Abbildung wird deutlich, daß oben ein sehr allgemein gehaltenes Ausgangsthema steht, von dem sich alle darunter stehenden Begriffe ableiten. Je tiefer wir in der Hierarchie gehen, desto konkreter werden die bezeichneten Themen.
Abbildung 2: Auszug aus der Achse "Fokus" der
Pflegephänomene, ICNP-Beta-Version 5
Im Unterschied zu bisherigen Klassifikationssystemen ist es bei der ICNP-Beta-Version möglich, verschiedene Begriffe zu einer detaillierten Gesamtaussage zu kombinieren. So kann z.B. die Aussage zu einer pflegerischen Zustandsbeschreibung aus bis zu acht verschiedenen Einzelkomponenten bestehen, die aus den acht Achsen der Pflegephänomene stammen. Den Ausgangspunkt einer solchen Beschreibung stellt hierbei immer ein Thema aus der Fokusachse dar. Über die Achse Beurteilung erfolgt eine Einschätzung des Zustandes anhand einer 5-stufigen Skala. Die Abbildung 3 illustriert diesen Prozeß der Kombination von Begriffen auszugsweise. Die gewonnene Aussage lautet hier: Die Beweglichkeit des rechten Armes des Patienten ist zeitweise und chronisch zu einem mittleren Grad eingeschränkt.
Abbildung 3: Beispiel zur Kombination von Begriffen aus den acht Achsen der Pflegephänomene, ICNP-Beta-Version
Die gewonnenen Zustandsbeschreibungen können dem entsprechen, was als Pflegediagnose bezeichnet wird, sie können aber auch Ausdruck von Ressourcen und Fähigkeiten des Patienten sein oder lediglich einzelne Details erläutern. Obwohl die pflegediagnostischen Aussagen teilweise den gleichen Wortlaut wie die Titelbegriffe der NANDA-Diagnosen beinhalten, sind sie denen nicht gleichzusetzen. Die Pflegediagnosen der NANDA zeichnen sich dadurch aus, daß sie viele Spielarten eines Oberthemas unter einen von 150 Pflegediagnosen subsumieren. Die Begleittexte sind dementsprechend ausführlich. Die aus der ICNP gewonnenen Pflegediagnosen lassen wesentlich mehr individuelle Zustandsbeschreibungen zu. Allerdings sind in den Definitionen bis jetzt nicht so viele Kennzeichen aufgeführt, wie dies bei den NANDA-Diagnosen der Fall ist.
Die Pflegeinterventionen werden ebenfalls anhand von acht Achsen beschrieben.
Abbildung 4: Die acht Achsen der Pflegeinterventionen
Ausgangspunkt ist hier die Frage, was oder wer das Objekt der Intervention ist und in welcher Art und Weise die Handlung vorgenommen wird (Handlungstyp). Zur weiteren Konkretisierung können dann die verwendeten Mittel, die Zeit, die Lokalisation, die Topologie, der Zugangsweg und der Nutznießer der Handlung beschrieben werden. Durch diese Methode können Tausende von individuellen Pflegehandlungen beschrieben werden. In Abbildung 5 lautet die Aussage z.B.: Der Patient wird mit einer Kältepackung nach der OP außen rechts am Fuß behandelt.
Abbildung 5: Beispiel zur Kombination von Begriffen aus den acht Achsen der Pflegeinterventionen, ICNP-Beta-Version
Als dritte Dimension bietet die ICNP die Möglichkeit, Pflegeergebnisse zu beschreiben. Dazu werden die Achsen und Inhalte der Pflegephänomene benutzt. Dieser Methode liegt die Annahme zugrunde, daß ein Pflegeergebnis durch den Vergleich von Zustandsbeschreibungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten ausgedrückt werden kann. Es erfolgt also z.B. eine Beschreibung am Aufnahmetag und dann eine zweite am dritten Behandlungstag nach erfolgter pflegerischer Intervention. Die Unterschiede in der Zustandsbeschreibung stehen für das Pflegeergebnis und stellen sogleich die Evaluation im Sinne des Pflegeprozesses dar. Die Abbildung 6 illustriert dies an einem Beispiel.
Abbildung 6: Darstellung der Veränderung des Zustandes eines Patienten an zwei Zeitpunkten
Es stellt sich nun die Frage, in welcher Weise sich die Pflege im deutschsprachigen Raum bereits mit dem Thema ICNP beschäftigt hat und welcher aktuelle Stand festzustellen ist. Mit der Veröffentlichung der Alpha-Version der ICNP veranstaltete das Agnes Karll Institut für Pflegeforschung 1994 einen Kongreß zum Thema Pflegediagnosen und ICNP in Köln. Die Vorträge wurden in einem Werkstattheft zusammengefaßt und veröffentlicht6. Trotz der hohen Beteiligung von Pflegenden kam es im Anschluß an diese impulsgebende Veranstaltung nicht zu nennenswerten Aktivitäten. Deutschland hatte mit der TU in München, Med. Informatik7 allerdings bereits einen Kooperationspartner im Telenurse-Projekt. Leider wurde diese Beteiligung nach einiger Zeit abgebrochen.
Abgesehen von diesen Aktivitäten gab es jedoch einige Initiativen auf lokaler Ebene. So beschäftigte sich die Universität Bremen, Fachbereich 11 bereits 1996 mit der Übersetzung der Alpha-Version in deutsche Sprache. 1997 erfolgte dann eine Konzeptanalyse des Aufbaus der Klassifikation der Pflegephänomene.
Aus Anlaß der ACENDIO8 -Tagung 1997 in Amsterdam formierte sich eine Gruppe deutscher und schweizerischer Vertreter, die sich zu einer ersten Gruppe zur Förderung der ICNP formierten. Später übernahmen Vertreter der TU Dresden, Institut für Medizinische Informatik und Biometriedie Initiative und gründeten die "deutschsprachige ICNP-Nutzergruppe".
An der TU Dresden und der Klinik für Tumorbiologie in Freiburg wurden zwei weitere Übersetzungen erstellt. Zusammen mit der Übersetzung aus Bremen wurde daraus in Kopenhagen eine erste deutsche Konsensübersetzung der Alpha-Version gebildet und veröffentlicht9 . Diese und andere Aktivitäten in Deutschland, der Schweiz und Österreich wurden auf der 2. TELENURSE-Konferenz in Sesimbra, Portugal im Mai 1998 vorgestellt. Deutschland, die Schweiz und Österreich partizipieren seit 1998 verstärkt an internationalen Aktivitäten. Mit der TU Dresden, Institut für Medizinische Informatik und Biometrie, hatte Deutschland seit 1998 wieder einen Partner im TelenurseID-ENTITY Projekt. Als industrieller Partner zur Integration der ICNP in EDV-gestützte Pflegedokumetationssysteme beteiligte sich auch die Firma HINZ-Organisation.
Nach Erscheinen der englischsprachigen Beta-Version hat sich die Nutzergruppe erneut mit der Übersetzung beschäftigt. In mehreren Arbeitsgruppen in der Schweiz, Österreich und Deutschland wurde eine aktualisierte und verbesserte Übersetzung erarbeitet, die dann 2003 in Zusammenarbeit mit dem ICN, dem SBK, dem ÖGKV und dem DBfK als Buch beim Hans Huber Verlag veröffentlicht wurde. Diese gemeinsame Veröffentlichung hat auch international großen Zuspruch ausgelöst. Das Konzept der Nutzergruppen einer Sprachregion wurde auch vom ICN als tragfähiges Konzept für die Weiterentwicklung der ICNP anerkannt. Deshalb wurde 2003 als erstes ICN-Center das deutschsprachige ICN-ICNP-Center beim ICN-Kongress in Genf gegründet. Seit 2004 trägt das Zentrum den Titel: ICN Accredited Research and Development Centre: Deutschsprachige ICNP Nutzergruppe. Darüber hinaus verfügt die Nutzergruppe über eine eigene Webseite mit vielfältigen Beiträgen (www.icnp.info).
Die Pflege in Deutschland, der Schweiz und Österreich gehört durch ihre Anstrengungen bezüglich der ICNP im internationalen Vergleich zu den aktiven Nationen und hat sehenswerte Beträge geleistet. Das ICN Accredited Research and Development Centre: Deutschsprachige ICNP Nutzergruppe hat einen 3-Jahresplan mit Aktivitäten aufgestellt, die Öffentlichketsarbeit, Tagungen, Unterstützung von Projekten und die Bildung einer Informationsbörse umfassen.
Trotz dieser vielen Aktivitäten stehen wir in der Frage nach der konkreten Anwendung der ICNP noch mitten in der Entwicklung. Die inhaltliche Diskussion zur ICNP wird jetzt nach der Veröffentlichung der deutschen Übersetzung erst richtig in Gang kommen. Es ist jetzt schon abzusehen, daß diese Diskussion sehr kontrovers verlaufen wird, da auch die ICNP nur beschränkte Möglichkeiten bietet, das abzubilden, was Pflege ist. Darüber hinaus beinhaltet die Beta-Version Begriffe und Definitionen, die offensichtlich dringend einer Überarbeitung bedürfen. Da in der ICNP Begriffsbestimmungen und die Beziehungen von Begriffen untereinander festgelegt sind, werden die Hochschulen diese Konstruktion aus wissenschaftlicher Sicht kritisch diskutieren. Die pflegerische Praxis wird in erster Linie nach der Tauglichkeit der ICNP zur Unterstützung der Dokumentation fragen. Dieser Entwicklungsprozeß wird wohl noch lange andauern, da die ICNP in ihrer jetzigen Form recht unhandlich für einen praktischen Einsatz ist. Deshalb war die Entwicklung von Software von Beginn an ein Bestandteil der Telenurse-Projekte. Aus Sicht des Pflegemanagements soll die ICNP zur Leistungserfassung und zum Qualitätsmanagement eingesetzt werden. Die ICNP ist allerdings zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht so weit ausgereift, daß sie für einen raschen Einsatz in Frage käme. Aus berufspolitischer Sicht kann die ICNP dazu beitragen, das Profil der Pflege in den einzelnen Ländern zu stärken und den Willen zu einer weiteren Professionalisierung gegenüber politischen Entscheidungsträgern zu demonstrieren. Um die ICNP politisch nutzen zu können, müssen jedoch zunächst nationale Strategien festgelegt werden, wie die Klassifikation für länderspezifische Verhältnisse genutzt werden kann. Hemmend wirkt sich auf die Entwicklung das Fehlen einer nennenswerten finanzieller Unterstützung im Bereich der Pflege aus.
Trotz dieser nüchternen Betrachtung, was die konkreten Anwendungsmöglichkeiten momentan angeht, lohnt es sich jetzt schon, sich mit Klassifikationssystemen auseinander zu setzen. Mittel- bis langfristig werden sie eine immer bedeutendere Rolle in vielen Bereichen der Pflege spielen. Die Auseinandersetzung mit den Prinzipien und Inhalten hilft heute schon dabei, Pflege in einem internationalen Kontext zu sehen und sich dadurch neue Perspektiven zu eröffnen. Bei der Entwicklung von neuen Konzepten in Pädagogik, Management, Pflegepraxis und Wissenschaft kann die ICNP als eine Diskussionsplattform mit umfangreichem Inhalt genutzt werden. Die ICNP kann auch als ein Sprungbrett ins Zeitalter neuer Technologien gesehen werden. Pflegerisches Wissen wird in Zukunft immer häufiger in elektronischen Medien gespeichert und über Suchmaschinen abrufbar sein. Zum Einsatz solcher Systeme ist es jedoch notwendig, eine standardisierte Sprache und einen Fachterminologie zu entwickeln. Mit den neuen Technologien kann den Bedürfnissen einerseits nach Standardisierung und andererseits nach viel individuellem Gestaltungsspielraum nachgekommen werden. Die Vielseitigkeit und Flexibilität der ICNP tragen hierzu in großem Maße bei.
1. Nach ICN (1995), nicht autorisierte Übersetzung
2. Anm.: Ein Gegenstand kann als beliebiger Ausschnitt aus der wahrnehmbaren oder vorstellbaren Welt bezeichnet werden, z.B. ein Vorfall, eine Situation, ein Individuum.
3. Anm.: Ein Begriff kann als Denkeinheit bezeichnet werden. Diese wird gebildet aus einer Menge von Gegenständen, deren gemeinsame Eigenschaften (oder Merkmale) ermittelt werden. Durch dessen Abstraktion wird ein Begriff gebildet.
4. Anm.: Als Erscheinung oder Phänomen wird hier der sinnlich wahrgenommene Gegenstand oder auch das Objekt sinnlicher Anschauung bezeichnet. Ein Begriff oder Konzept ist die mentale Vorstellung eines Phänomens.
5. Anm.: nicht autorisierte Übersetzung
6. vgl. Höhmann (1995)
7. ICN (1996), S. 189
8. Anm.: Association for Common European Nursing Diagnosis, Interventions and Outcomes
9. TELENURSE (1997) Anm.: Die Übersetzungsarbeit wurde geleistet von Gebert, Universität Bremen; Hinz, Dörre, TU Dresden; König, Klinik für Tumorbiologie Freiburg. Die Zusammenführung wurde von Tackenberg in Kopenhagen vorgenommen. TELENURSE-ICN (1997), S. If
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